血液病患者感染的预防和护理

                                 血液科；李翠颖

感染重在预防，而通过护理措施采取预防手段是关键，每一位血液病患者的生命都牵系在医护人员的手中，如何利用护理方法达到有效的预防体现了护理质量的高低，也维系着本学科的声誉。

　　预防感染应从以下五个方面入手。

　　一、环境的清洁与消毒    

　　血液病人居住的环境要达到每日开窗通风2次，每次20分钟。这样能及时减少室内的尘埃数，有效地降低呼吸系统感染的发病率。同时可配备开放式或密闭式循环风紫外线消毒器，为不允许进行开窗通风的患者进行室内空气消毒。

　　当患者白细胞明显减少时，可居住在无菌层流室中，以保证患者在免疫功能极度低下时顺利渡过感染阶段。层流室中的清洁消毒采用含氯消毒剂每日擦拭。准备迎接新病人时，可采用过氧乙酸喷雾消毒，密闭2小时后再进行含氯消毒剂擦拭消毒，并进行第二次过氧已酸喷雾消毒，以确保病人居住环境的洁净。

　　层流室开始使用后，应定期进行过滤器的更换，以确保过滤效果。尤其是初效过滤器应达到每月更换一次，高效过滤器根据检测结果判断是否应更换。

　　无论是层流室还是普通化疗病房，每月都应进行2次空气培养的检测，检测方式可采用自然沉降法或抽吸式空气采样机的培养法。从而保证室内空气的洁净度在标准范围内。

　　二、人员的清洁与消毒

　　(一)患者的清洁与消毒

　　血液病患者因白细胞功能不能发挥正常作用，极易引发感染，为患者进行各个部位的护理就显得尤为重要。

　　1．口腔护理

　　口泰漱口液或0.5‰的碘伏漱口液以及5%碳酸氢钠漱口液交替漱口。方法为：含漱2分钟以上。以保证药液与口腔黏膜充分接触，达到抑制细菌及霉菌生长的作用。

　　口腔护理也是防止口腔感染的重要方法，当患者血小板低于1万时，应停止刷牙，每日3餐后用抗细菌和抗霉菌漱口水交替进行口腔护理，以清理口腔及牙缝中的食物残渣。

　　2.鼻腔护理

　　2‰碘仿软膏涂抹鼻腔，每日三次。方法为：一根棉签涂抹一个鼻孔。

　　3.眼部护理

　　氯霉素及利福平眼药水交替滴眼，每日3-4次，以防止眼部细菌或病毒感染。如全身合并有其他病毒抗感染，如疱疹病毒感染的。为预防眼部感染，可使用无环鸟苷眼药水。

　　造血干细胞移植后的病人易出现眼部干燥(因GVHD引起)的表现，可指导病人使用人工泪，缓解眼部干燥的症状。尤其是GVHD严重的，眼部不适症状更加明显，可在睡觉前，眼部涂入红霉素眼药膏以缓解症状。

　　4．肛周及外阴护理

　　排便后应用0.05‰碘伏液冲洗外阴及肛周后，再用此浓度碘伏液坐浴，并于坐浴后涂抹2‰碘仿软膏于肛周处。

　　5.皮肤护理

　　皮肤是阻挡细菌侵入机体的门户，皮肤护理至关重要。

　　血液病患者应注意保持皮肤清洁，当温度环境适宜(220C以上)，身体状况允许时，可经常淋浴，但不要对皮肤进行搓擦，并在短时间内结束洗浴，以免大量消耗体力，引起不适。

　　当不能进行淋浴时，也要保持皮肤清洁，每日进行0.5‰洗必泰水全身擦浴，以帮助清理排出的细菌及皮脂。

　　(二)工作人员的清洁与消毒

　　医护人员的健康及清洁关系到患者的健康。因此，医护人员要保持自身的健康。如出现感冒等症状时，要加强自我防护措施，增加口罩的层数，以防将疾病传给患者。

　　进入血液病人房间前，需佩戴口罩及用流动水清洁双手两遍，并于检查完一位病人后用随身携带的手消毒剂清洁双手，避免交叉感染。进入层流室的工作人员更要严格按照层流室的要求洗手、更换衣服、拖鞋、佩戴帽子、口罩、无菌手套、无菌鞋套'以保证患者安全居住在层流室中。层流室泡手液为0.5‰洗必泰水。

　　三、患者用物的清洁与消毒

　　血液病患者所用之物应保持清洁，干燥，必要时可进行灭菌处理。灭菌方法有4种。

　　1.高压蒸气灭菌法： 
 
　　患者所用耐高温物品如搪瓷用品、布类、铝制品、不锈钢物品的消毒可采用此法。

　　2.环氧已脘熏蒸法：

　　环氧已脘的穿透力强，但造价高，应适当进行挑选，如塑料袋、膨松棉所制物品的消毒可采用此法。

　　3.福尔马林气体消毒法：

　　有些物品无法用上述2种方法进行消毒，而患者又必须使用'如收音机的消毒可采用此法。因收音机等物品有许多孔，福尔马林气体可扩散到内部，以达到深部灭菌的目的，此法也常用于造血干细胞移植的患者。

　　4.照射消毒法：

　　当患者白细胞极度低下，免疫功能极度衰竭时，部分物品的消毒可采用此法。口服药的消毒采用紫外线消毒法，但因紫外线的穿透力极差，因此任何使用紫外线消毒的物品只是进行表面的灭菌处理。而且要注意双面翻动。要达到中心部位的灭菌处理，就要进行γ射线对物品的照射，但因反射线消毒成本高，此法较少应用，临床多用紫外线消毒物品表面。

　　四、患者饮食清洁与消毒

　　血液病患者白细胞下降时，除重视环境清洁外，还要注意饮食清洁与消毒，勿吃生、冷食物，少食煎炸食品，所有食物都应经微波炉高火下3分钟后食用。

　　食入水果前要先洗净双手，在流动的水下洗净水果，并削皮后食用。可食用水果应注意：应选用表皮光滑无破损的新鲜水果。如西瓜、苹果、梨、桔子等。尽量勿食用桃、葡萄、草莓等不易清洁的水果。

　　造血干细胞移植的患者食用的水果种类极其有限，只能食入苹果、梨、西瓜、芦柑等。而且在白细胞“零”期时，还要使用0.5‰洗必泰液浸泡20分钟，削皮后食用。同时要饮用2次煮沸的开水。以防止发生肠道感染而诱发移植物抗宿主病。

　　五、中心静脉插管的护理

　　白血病患者因要长期大量输液，为保护血管，减少病人痛苦，同时也为了保证液体准时输入。目前临床上已大量采用中心静脉插管。

　　根据置管途径不同，中心静脉插管分为4种类型：①无隧道式：如锁骨下静脉插管、颈内或颈外静脉插管等。②隧道式：如带涤纶套的Hickman导管。③输液港：用手术方法将输液港置于前胸或腹部皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通路。④经周围静脉插入中心静脉导管(PICC)。

　　中心静脉置管要严密观察，尤其是护士在每日换药前密切注意伤口局部皮肤改变情况并做详细记录，以便次日对照观察。同时注意导管缝线脱落，如有脱落应及时固定以免脱出。伤口有白色分泌物者需取分泌物做培养，并及时、彻底将分泌物清除，同时用紫外线治疗仪照射伤口。

　　化疗病人进行PICC 术者每周伤口换药2次，造血干细胞移植患者每日伤口换药一次，所用局部消毒药为0.5%碘伏，消毒三遍，同时注意不脱碘。以便不断有碘离子释放，达到长效消毒作用。

　　输液器的更换：维持24小时输液者每日晨更换输液器，插管末端的三通及肝素帽每周更换一次，遇有血迹则即刻更换。同时应使用输液终端过滤器(美国 PALL公司)，以阻止微生物的浸入，减少导管败血症发生，延长导管留置时间，还可起到阻挡空气通过过滤器的作用。

　　滴速的观察：液体经中心静脉导管的重力滴速一般可达80滴/分以上。如果发现重力滴速变慢，应检查导管固定是否适当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能是导管自静脉脱出或导管内有血凝块。如有血凝块可用8250u/ml肝素0.1ml 或5000u/ml尿激酶0.1ml封管1小时后，将封管用药液回抽后再用生理盐水反复回抽，直至管腔通畅。如使用输液泵，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常。 

　　液体泄漏：当导管老化，折断或自静脉脱出等都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏，如发现上述情况，应立即更换。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，很易造成微生物的侵入而导致导管败血症。

　　导管感染败血症：导管败血症是指中心静脉插管的病人出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且这一败血症表现经拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。

　　病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径有以下3条：①穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端。②药液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入。③全身其它部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头1cm作细菌培养。

　　造血干细胞移植患者在白细胞“零”期，炎性反应极弱，因此特别需要护士加强对伤口的观察。

　　血液病患者感染的预防和护理是保证医疗工作顺利进行的护航使者，是提高医疗质量的杠杆，为了提高血液病患者的生存率。医、护人员携手共进'提高预防感染的意识。